Критическая ишемия

Постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне поражения артерий нижних конечностей являются признаком критической ишемии конечности. В самом названии этого состояния упоминается кризис. Если не предпринимать шагов по улучшению артериального кровоснабжения ампутация становится неизбежной у абсолютного большинства пациентов. И часто не врач уговаривает больного на ампутацию, а наоборот, пациент, измучившись от боли и бессонницы умоляет хирурга отнять больную ногу.

Проблема болезней сосудов нижних конечностей, несмотря на замечательный прогресс мировой медицинской мысли, до сих пор не решена. Лечению болезней сосудов в подготовке отечественных врачей уделяется незаслуженно мало внимания. Многие врачи недостаточно ориентируются в диагностике сосудистых поражений и передают пациентов сосудистому хирургу лишь в запущенной стадии. Основные заболевания ведущие к критической ишемии это — атеросклероз, тромбангиит и эндартериит (воспаление артерий), диабетическое поражение сосудов.

Наиболее тяжелыми и трудными в лечении критической ишемии являются воспалительные и диабетические поражения. Закупорка или сужение сосуда, происходящая при этих заболеваниях, приводит к развитию хронической артериальной недостаточности. На первых порах организм компенсирует непроходимость магистральных сосудов развитием мелких обходных, но при ходьбе такой больной ощущает необходимость в периодических остановках. По мере прогрессирования сосудистых поражений наступает срыв компенсации и развивается критическая ишемия, а вслед за ней и гангрена.

 

Признаки критической ишемии

Постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, являются признаком критической ишемии. Диагноз пациенту с критической ишемией опытный врач может поставить на расстоянии. Как правило, больной человек сидит с опущенной ногой, постоянно ее растирает. Лицо принимает страдальческий вид. Заставить больного пролежать час на кровати практически невозможно, он все равно опустит ногу. Застой венозной крови в опущенной конечности увеличивает степень отдачи кислорода от крови к тканям и уменьшает боль.

Однако формирующийся отек сдавливает и без того слабо-наполненные артериальные сосуды и еще больше ухудшает кровообращение, приводя к появлению участков омертвения кожи и тканей, формированию незаживающих язв. Из за недостатка кислорода и питания воспаляются чувствительные нервы и возникает невыносимая жгучая боль. Все меры, направленные на обезболивание приносят лишь временное облегчение. Рано или поздно для такого страдальца возникает вопрос продолжать испытывать мучения или избавиться от их источника. Раньше был только такой выбор. Но в сосудистой хирургии и фармакологии за последнее время произошел определенный прогресс, который открыл перспективы в лечении критической ишемии. Установить диагноз критической ишемии помогут современные методы получения изображений (ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная ангиография) и методы оценки тканевого кровообращения.

 

Принципы лечения критической ишемии

  1. Борьба с болью. Измученному человеку необходимо отдохнуть от страданий. Без такого отдыха невозможно продолжение лечения. Организм просто не выдержит, каких либо активных методов. Лучше всего боль снимает продолжительная эпидуральная анестезия. В спину устанавливается тонкий катетер, в который по необходимости вводится обезболивающий препарат. Движения при этом не нарушаются, но боль отпускает. Обезболивание позволяет уложить больного горизонтально и устранить отек конечности, провести необходимые исследования.
  2. Раскрытие всех возможных обходных путей для кровоснабжения. Для этой цели лучше всего зарекомендовали себя препараты простагландинов (алпростан, вазапростан). Их применяют в виде длительных 3-5 часовых внутривенных вливаний. В некоторых случаях применение простагландинов позволяет полностью избавиться от критической ишемии и сохранить конечность. Этим же целям служит физиотерапия (магнитным полем, лазером).
  3. Улучшение текучести крови. Необходимо исследовать свертывающую и противосвертывающую систему, вязкость крови, содержание холестерина, жиров и белков, другие показатели. Необходимо максимально устранить выявленные нарушения. Для этого используются внутривенные вливания различных препаратов.
  4. Увеличение содержания кислорода в крови. Применяется гипербарическая оксигенация (камера с повышенным давлением кислорода). Принцип простой — при повышении давления повышается растворимость кислорода в крови, больше кислорода в крови — больше отдается в ткани.
  5. Лечение сопутствующих заболеваний сердца и сосудисто-мозговой недостаточности. Не секрет, что проблема сосудистых поражений редко возникает в одном бассейне — просто первым рвется какое-то «слабое звено».
  6. Обследование артериального русла. Для этих целей применяется ультразвуковое допплеровское дуплексное сканирование с обязательным измерением артериального давления на ногах, ангиографическое контрастное исследование, измерение кислорода в тканях и кровотока в микрососудах. Имея эту информацию сосудистый хирург может правильно выбрать тактику лечения.

 

Хирургическое лечение критическая ишемия

На сегодня существует множество методов хирургической помощи больным с критической ишемией, от крайне простых до очень сложных, однако принцип «врачебной школы» в лечении этого состояния неприемлем. Каждый пациент имеет свою «индивидуальную» критическую ишемию, и лечиться должен индивидуально. Фундаментальным правилом является восстановление прямого артериального кровоснабжения. Для этого используются методы шунтирования, пластики и протезирования сосудов. При поражениях сосудов ниже колена хорошо зарекомендовало себя шунтирование собственной веной с удаленными клапанами.

Если применение всех этих методов не привело к успеху и критическая ишемия сохраняется, необходима ампутация. В этом случае перед сосудистым хирургом стоит задача максимального сохранения функции конечности. В подавляющем большинстве случаев при критической ишемии удается сохранить коленный сустав. А это — успешное протезирование и возврат к нормальной жизни. Оправдан даже принцип сосудистой операции для сохранения колена. После ампутации выше колена пациенты не имеют таких функциональных возможностей.